| 問1 |
財布や鍵など、物を置いた場所がわからなくなることがありますか。 |
まったくない
ときどきある
頻繁にある
いつもそうだ |
（１点）
（２点）
（３点）
（４点） |
| 問2 |
５分前に聞いた話を思い出せないことがありますか。 |
まったくない
ときどきある
頻繁にある
いつもそうだ |
（１点）
（２点）
（３点）
（４点） |
| 問3 |
自分の生年月日がわからなくなることがありますか。 |
まったくない
ときどきある
頻繁にある
いつもそうだ |
（１点）
（２点）
（３点）
（４点） |
| 問4 |
今日が何月何日かわからないときがありますか。 |
まったくない
ときどきある
頻繁にある
いつもそうだ |
（１点）
（２点）
（３点）
（４点） |
| 問5 |
自分のいる場所がどこだかわからなくなることはありますか。 |
まったくない
ときどきある
頻繁にある
いつもそうだ |
（１点）
（２点）
（３点）
（４点） |
| 問6 |
道に迷って家に帰って来られなくなることはありますか。 |
まったくない
ときどきある
頻繁にある
いつもそうだ |
（１点）
（２点）
（３点）
（４点） |
| 問7 |
電気やガスや水道が止まってしまったときに、自分で適切に対処できますか。
※自分で電気会社などに連絡をしたり、滞納している料金を払いに行ったりできますか。 |
問題なくできる
だいたいできる
あまりできない
まったくできない |
（１点）
（２点）
（３点）
（４点） |
| 問8 |
一日の計画を自分で立てることができますか。 |
問題なくできる
だいたいできる
あまりできない
まったくできない |
（１点）
（２点）
（３点）
（４点） |
| 問9 |
季節や状況に合った服を自分で選ぶことができますか。 |
問題なくできる
だいたいできる
あまりできない
まったくできない |
（１点）
（２点）
（３点）
（４点） |
| 問10 |
一人で買い物はできますか。
※一人で買い物に行かなければならない場合、必要なものを必要な量だけ買うことができますか。 |
問題なくできる
だいたいできる
あまりできない
まったくできない |
（１点）
（２点）
（３点）
（４点） |
| 問11 |
バスや電車、自家用車などを使って一人で外出できますか。 |
問題なくできる
だいたいできる
あまりできない
まったくできない |
（１点）
（２点）
（３点）
（４点） |
| 問12 |
貯金の出し入れ、家賃や公共料金の支払いは一人でできますか。 |
問題なくできる
だいたいできる
あまりできない
まったくできない |
（１点）
（２点）
（３点）
（４点） |
| 問13 |
電話をかけることができますか。 |
問題なくできる
だいたいできる
あまりできない
まったくできない |
（１点）
（２点）
（３点）
（４点） |
| 問14 |
自分で食事の準備はできますか。
※自分で食事の準備をしないといけない場合は、必要な食材を自分で調理または総菜を購入して準備することができますか。 |
問題なくできる
だいたいできる
あまりできない
まったくできない |
（１点）
（２点）
（３点）
（４点） |
| 問15 |
自分で、薬を決まった時間に決まった分量のむことはできますか。 |
問題なくできる
だいたいできる
あまりできない
まったくできない |
（１点）
（２点）
（３点）
（４点） |
| 問16 |
入浴は一人でできますか。 |
問題なくできる
見守りや声がけを要する
一部介助を要する
全介助を要する |
（１点）
（２点）
（３点）
（４点） |
| 問17 |
着替えは一人でできますか。 |
問題なくできる
見守りや声がけを要する
一部介助を要する
全介助を要する |
（１点）
（２点）
（３点）
（４点） |
| 問18 |
トイレは一人でできますか。 |
問題なくできる
見守りや声がけを要する
一部介助を要する
全介助を要する |
（１点）
（２点）
（３点）
（４点） |
| 問19 |
身だしなみを整えることは一人でできますか。 |
問題なくできる
見守りや声がけを要する
一部介助を要する
全介助を要する |
（１点）
（２点）
（３点）
（４点） |
| 問20 |
食事は一人でできますか。
※食事は、介助がなくても一人で食べることができますか。 |
問題なくできる
見守りや声がけを要する
一部介助を要する
全介助を要する |
（１点）
（２点）
（３点）
（４点） |
| 問21 |
家の中での移動は一人でできますか。 |
問題なくできる
見守りや声がけを要する
一部介助を要する
全介助を要する |
（１点）
（２点）
（３点）
（４点） |
