| 問1 |
バスや電車で一人で外出していますか。 |
はい
いいえ |
| 問2 |
預貯金の出し入れをしていますか。 |
はい
いいえ |
| 問3 |
友人の家を訪ねていますか。 |
はい
いいえ |
| 問4 |
家族や友人の相談に乗っていますか。 |
はい
いいえ |
| 問5 |
階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか。 |
はい
いいえ |
| 問6 |
１５分間位続けて歩いていますか。 |
はい
いいえ |
| 問7 |
この１年間に転んだことがありますか。 |
はい
いいえ |
| 問8 |
６ヶ月間で２～３ｋｇ以上の体重減少はありましたか。 |
はい
いいえ |
| 問9 |
昨年と比べて外出の回数が減っていますか。 |
はい
いいえ |
| 問10 |
周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか。 |
はい
いいえ |
| 問11 |
自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか。 |
はい
いいえ |
| 問12 |
今日が何月何日かわからない時がありますか。 |
はい
いいえ |
| 問13 |
毎日の生活に充実感がないですか。 |
はい
いいえ |
| 問14 |
健康診断を受診していますか。 |
はい
いいえ |
問14で「はい」と回答された方は問15、問16をご回答ください。
問14で「いいえ」と回答された方は問17へお進みください。 |
| 問15 |
身長と体重（不明な場合は0）を入力してください。 |
身長(cm) 入力例：160.0
体重(kg) 入力例：50.0 |
| 問16 |
空腹時※血糖値（不明な場合は0）を入力してください。
※１０時間以上何も食べていない状態 |
血糖値(mg/dl) 入力例：90 |
| 問17 |
性別と年齢を選んでください。 |
女性・６５～６９歳
女性・７０～７４歳
女性・７５～７９歳
女性・８０～８４歳
女性・８５歳以上
男性・６５～６９歳
男性・７０～７４歳
男性・７５～７９歳
男性・８０～８４歳
男性・８５歳以上
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